..: Elisio Peixoto Corretora de Seguros :.. 

Bem Vindo ao Elisio Peixoto Corretora de Seguros.


pedido de cotaÇÃo - automÓvel
Pedido de cálculo para Seguro Automóvel.
Os campos titulados em vermelho são obrigatórios.

Dados para informação
Nome
Endereço
Cidade/Estado
CEP
Telefone/Celular
Email
RG
CPF/CNPJ
Órgão Emissor
Data de Emissão
Data de Nascimento
Sexo
Retorno de Via

Dados do veículo
Fabricante
Modelo
Ano de Fabricação
Ano Modelo
Placa
Chassi
Zero KM?
Alienação

Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções:

Meu carro vale 10% acima da média de mercado

Meu carro vale 20% acima da média de mercado

Informar acessórios originais

Possui alarme ou bloqueador?
Que tipo?
Possui dispositivo antifurto?
Que tipo?
Possui seguro em vigor?
Que Seguradora?
Classe bônus em vigor
Vencimento
Houve sinistro?
Que tipo?
Valor do bem
Acidentes pessoais
Parcelamento
Região de circulação
Combustível
Utilização
Há quantos dias saiu da agência? (0KM)
Cobertura desejada
Casco

Coberturas Adicionais


R$

Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Coberturas
Outras informações

Dados do condutor principal
Sexo
CPF
Data de nascimento
Data da 1ª hablit.
Estado civil
Filhos (quantos e idade)
Grau de escolaridade
Profissão

Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual:

Quitada Financiada Do segurado
Outros residentes Alugada Outras

Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada:

Em casa No trabalho Na escola Nenhum lugar

Você trabalha e
Distância de casa ao trabalho, só ida
KM atual (KM/ano)

O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante,mesmo que esporadicamente?

Dados conjuge, filhos e demais condutores autorizados
CONDUTOR UM

Nome
Habilitado desde
Sexo
Data de nascimento
Parentesco
CPF

CONDUTOR DOIS

Nome
Habilitado desde
Sexo
Data de nascimento
Parentesco
CPF

CONDUTOR TRÊS

Nome
Habilitado desde
Sexo
Data de nascimento
Parentesco
CPF

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